認知症トレーナー養成講座お申込みフォーム

会場   東総地区クリーンセンター(千葉県銚子市野尻町1678-1)
参加希望日/コース 必須
その他日程   6月17日、18日 両日とも9時30分~17時30分


お名前 必須
例:協会 太郎
※苗字と名前の間にスペースを入れてください
フリガナ 必須
例:キョウカイ タロウ
※苗字と名前の間にスペースを入れてください
ローマ字 必須
例:taro.kyoukai
※名前、苗字の順(英語書き)で入力してください。
 また、名前と苗字の間に.(ピリオド)を入れてください。
生年月日 必須
性別 必須
住所 必須
例:802-0001
  福岡県北九州市小倉北区浅野2-9-8
※郵便番号には-(ハイフン)を入れてください。
ご連絡先 必須
例:0935418656
※-(ハイフン)を除いた数字のみで入力してください。
FAX 任意
例:0935418656
※-(ハイフン)を除いた数字のみで入力してください。
携帯電話 任意
例:0900000xxxx
※-(ハイフン)を除いた数字のみで入力してください。
メールアドレス1
(PC or 携帯)
必須
例:example@kirameki.or.jp
※パソコンで受信できるメールアドレスの入力を推奨しております。
■携帯・スマートフォンのアドレスをご入力いただく方
docomo、au、softbankなど各キャリアのセキュリティ設定のためユーザー受信拒否と認識されているか、お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メールが正しく届かないトラブルが増えております。以下のドメインからのメールを受信できるように設定してください。
「@kirameki.or.jp」「@kirameki3.com」「@gmail.com」
※設定方法については、お使いの携帯電話のマニュアル・サポートサイトにてご確認ください。

■パソコンのメールアドレスをご入力いただく方
お使いのメールサービス、メールソフト、ウィルス対策ソフト等の設定により「迷惑メール」と認識され、メールが届かない場合があります。(YahooメールやGmail、Liveメールなどのフリーメールをお使いの方)
その場合は「迷惑メールフォルダー」等をご確認いただくかお使いのサービス、ソフトウェアの設定をご確認ください。
メールアドレス2
(PC or 携帯)
任意
例:example@kirameki.or.jp
本講座紹介者氏名 任意
例:協会 花子
備考 必須

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